1- Votre identité
Civilités :
Mr
Mme
Mlle
Votre Nom :
Votre Prénom :
2- Vos Coordonnées personnelles
Rue :
Codepostal:
Pays :
Ville :
Votre Email :
Confirmer votre Email :
Téléphone :
3- Vos Choix
J'apporte mon aide aux écoles du Vanuatu
( renouvelable annuellement) :
0000 FCFP
3000 FCFP
5000 FCFP
8000 FCFP
Je souhaite aussi devenir membre de l'association :
Oui
Non
Je règle la cotisation
2500 FCFP:
Oui
Non
Montant de mon chèque:
(libellé à l'ordre de l' Association Pikinini NC
BP 8678
98807 NOUMEA)
4- Un message personnel?
Objet :
Message :
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